Złóż e-Deklarację POZ i dołącz do naszej przychodni
Wypełnij krótki formularz, podaj podstawowe informacje i podpisz ją online lub w naszej przychodni. To prosty sposób, aby zapisać się do lekarza rodzinnego, pielęgniarki i położnej POZ.
Krok 1/6
Zacznijmy od Twoich danych
Podaj podstawowe dane potrzebne do przygotowania e-Deklaracji POZ. W kolejnych krokach uzupełnisz pozostałe informacje niezbędne do wygenerowania dokumentu.
Dane podstawowe
Na ten numer telefonu wyślemy PIN do podpisania e-Deklaracji.
Adres i dane do deklaracji
Numer PESEL wykorzystamy wyłącznie do przygotowania deklaracji.
Przedstawiciel ustawowy
Wypełnij, gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona (jak w oficjalnym formularzu NFZ).
Wpisz personel POZ
Podaj imię i nazwisko (z tytułem, jeśli znasz) lekarza i pielęgniarki. Dla kobiet wymagana jest też położna — płeć odczytujemy z PESEL.
Po uzupełnieniu danych przygotujemy pakiet deklaracji PDF z wpisanymi danymi personelu.
Potwierdź wymagane oświadczenia
Aby przejść dalej, wybierz odpowiednią opcję i zaakceptuj wymaganą zgodę.
Składasz deklarację
Do finalnego wdrożenia tekst zgód i klauzul powinien sprawdzić ktoś po stronie klienta lub prawnik.
Podsumowanie
Sprawdź dane przed wygenerowaniem dokumentu. Możesz wrócić do poprzednich kroków.
Przed przejściem dalej upewnij się, że wszystkie dane są poprawne.
Pobierz deklaracje POZ
Przygotujemy pakiet deklaracji z Twoimi danymi oraz wpisanymi danymi personelu POZ.
Po kliknięciu pobierzesz pakiet deklaracji uzupełnionych danymi z formularza.
Mężczyźni: 2 deklaracje (lekarz, pielęgniarka). Kobiety: 3 deklaracje (lekarz, pielęgniarka, położna).
Jak możesz podpisać deklarację?
- Podpis elektroniczny
Pobierz pliki PDF na swoje urządzenie (2 pliki dla mężczyzn lub 3 pliki dla kobiet).
Przejdź na oficjalny rządowy portal pod poniższym adresem, aby dołączyć podpis zaufany:
Podpisz dokument elektronicznie (gov.pl)
Po przejściu na stronę wgraj pobrane pliki PDF, zatwierdź podpis Profilem Zaufanym lub ePUAP, a następnie pobierz gotowe, podpisane pliki na dysk. - Podpiszę deklarację odręcznie (wariant tradycyjny)
1. Pobierz i otwórz wygenerowane pliki PDF (2 pliki dla mężczyzn lub 3 pliki dla kobiet).
2. Wydrukuj dokumenty na domowej drukarce.
3. Złóż czytelne, własnoręczne podpisy w wyznaczonych miejscach na wydrukach.
4. Dostarcz fizycznie podpisane papierowe dokumenty bezpośrednio do naszej placówki przy ul. Wierzbowej 16d w Porosłach.
Przekaż deklarację do przychodni
Po podpisaniu deklaracji wybierz sposób jej przekazania.
Jeśli podpisujesz dokument elektronicznie:
Jeśli podpisujesz dokument odręcznie:
Dostarcz podpisane dokumenty do przychodni.